Dépassements d'honoraires et OPTAM
Part des honoraires facturée par certains médecins au-delà du tarif de la sécurité sociale ; l'option de pratique tarifaire maîtrisée engage les médecins à la modérer, et conditionne son remboursement par les contrats responsables.
En France, l'assurance maladie rembourse les consultations sur la base d'un tarif de convention. Les médecins dits de secteur 1 appliquent ce tarif ; ceux du secteur 2 peuvent pratiquer des honoraires libres et facturer un dépassement, que ni la sécurité sociale ni, souvent, la complémentaire ne remboursent entièrement. Les dépassements sont concentrés dans certaines spécialités, chirurgie, gynécologie, anesthésie, et dans certaines villes, et représentent une part importante du reste à charge des patients. Pour les modérer, la convention médicale a créé en 2017 l'option de pratique tarifaire maîtrisée, qui a succédé au contrat d'accès aux soins de 2013. Le médecin qui y adhère s'engage à ne pas dépasser un taux moyen de dépassement et à réaliser une part de ses actes au tarif de base ; en échange, ses patients sont mieux remboursés. Les contrats responsables organisent le même tri côté complémentaire : ils peuvent rembourser les dépassements des médecins adhérents, mais doivent plafonner ceux des non-adhérents, à 100 pour cent du tarif de base et à un niveau inférieur à celui des adhérents. Pour les assureurs santé, les dépassements sont un poste de dépense peu maîtrisable et une source de contrats sur-complémentaires, qui couvrent ce que le contrat responsable n'a pas le droit de rembourser.
Cas d'école, sous la règle en vigueur depuis le 1er janvier 2017, date où l'OPTAM a remplacé le contrat d'accès aux soins : un chirurgien non adhérent à l'option facture 900 euros une intervention dont le tarif de base est de 300 euros. Le contrat responsable de la patiente ne peut rembourser le dépassement qu'à hauteur de 100 pour cent du tarif de base, soit 300 euros : il reste 300 euros à sa charge, sauf surcomplémentaire.
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