Contrat responsable (complémentaire santé)
Complémentaire santé qui respecte des planchers et des plafonds de remboursement fixés par la loi, en échange d'avantages fiscaux et sociaux, et qui fait de la réglementation le principal déterminant du produit.
Le contrat responsable est une complémentaire santé dont les garanties respectent un cahier des charges fixé par la loi et le code de la sécurité sociale : prise en charge minimale de certains postes, comme le ticket modérateur et le forfait hospitalier, plafonnement des remboursements de dépassements d'honoraires et de certains équipements, exclusion de la prise en charge de certaines pénalités liées au non-respect du parcours de soins, et intégration du panier sans reste à charge en optique, dentaire et audiologie depuis 2020 et 2021. En contrepartie, il bénéficie d'un taux de taxe de solidarité additionnelle réduit par rapport aux contrats non responsables, et, en entreprise, d'exonérations sociales et fiscales sur la part financée par l'employeur. L'écart de fiscalité est tel que la quasi-totalité du marché est constituée de contrats responsables. La conséquence pour l'assureur est que la conception du produit est largement dictée par la réglementation : les marges de différenciation portent sur les services, les réseaux de soins et les niveaux au-dessus des planchers dans la limite des plafonds, et chaque réforme du cahier des charges se traduit immédiatement dans le tarif de l'ensemble du marché.
Cas d'école : un assureur propose une complémentaire qui rembourserait sans plafond les dépassements d'honoraires des spécialistes. Ce faisant, le contrat perd le statut responsable : la taxe applicable passe au taux majoré, et l'employeur qui le finance perd ses exonérations, si bien que l'assureur renonce et plafonne la garantie au niveau réglementaire.
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