Médecin-conseil

Le terme recouvre deux fonctions voisines. À l'assurance maladie, le médecin-conseil contrôle la justification médicale des prestations : il valide un arrêt de longue durée, un temps partiel thérapeutique, un passage en invalidité. Chez un assureur de personnes, le médecin-conseil est le point de passage obligé des informations de santé. À la souscription, le questionnaire de santé et les examens complémentaires lui sont adressés sous pli confidentiel ; il se prononce sur l'acceptation, la surprime ou l'exclusion, et transmet au service commercial une décision, pas un diagnostic. Au sinistre, il apprécie le taux d'incapacité, la date de consolidation, le lien entre une pathologie et une fausse déclaration éventuelle. Cette organisation protège le secret médical, que l'assuré ne lève qu'au profit de ce médecin, lui-même tenu au secret professionnel vis-à-vis de son employeur. Elle ne fait pas du médecin-conseil un arbitre neutre : il est rémunéré par l'assureur. D'où les voies de contestation prévues par la plupart des contrats et par la jurisprudence : l'assuré peut se faire assister par son propre médecin, demander une expertise contradictoire, puis une tierce expertise. En prévoyance, la qualité et l'indépendance du service médical pèsent directement sur la sinistralité et sur le contentieux.