Stop-loss santé employeur

Le stop-loss santé protège un employeur américain qui autofinance la couverture santé de ses salariés contre les sinistres qui dépassent ce qu'il a choisi de garder. Le régime autofinancé relève de la loi fédérale ERISA de 1974, qui écarte l'essentiel du droit des assurances des États. La police de stop-loss, elle, est un contrat d'assurance passé avec l'employeur, et les États la régulent. Le contrat a deux étages. Le stop-loss spécifique joue par personne au-dessus d'une franchise annuelle, de l'ordre de 50 000 à 500 000 dollars selon la taille du groupe. L'agrégé joue sur le total annuel, au-delà d'un point d'attachement exprimé en pourcentage des sinistres attendus, souvent 125 %. La loi type de la NAIC (modèle n° 92) interdit un attachement individuel inférieur à 20 000 dollars, pour qu'un faux autofinancement ne contourne pas les règles de l'assurance santé. Le risque a changé avec l'Affordable Care Act, qui a supprimé les plafonds viagers en 2010 et annuels en 2014 sur les prestations essentielles. Les thérapies géniques facturées plus de 2 millions de dollars par patient ont fait le reste. Un seul nouveau-né peut consommer la franchise spécifique de cinquante salariés. Le souscripteur regarde la base du contrat (12/12, 12/15, paid 12/24), les diagnostics déjà connus, et le lasering, qui fixe une franchise plus haute pour une personne dont le traitement est engagé. À ne pas confondre avec le stop-loss de réassurance, qui protège un assureur sur son ratio annuel.